ŽÁDOST O POVOLENÍ 
Zvláštní užívání komunikace pro stavbu apod., kulturní a sportovní akce, 
případně uzavírka,lešení
v souladu s § 24 a § 25 odst. 6 písm. c) až e) zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích, v platném znění 

Obecní úřad Držkov
Držkov 9
468 24

Žadatel :
Jméno a příjmení    :             ………………………………………………………………………..
(obchodní název)
Adresa                    :              ……………………………………………………………………….
Datum narození (IČ)  :          ……………………………………………………………………….
Telefon                   :              ……………………………………………………………………….

Přesné uvedení místa zvl. užití / uzavírky komunikace :
(k.ú., obec, č.pozemku, č. komunikace, upřesnění místa - např. u čp. apod.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Název akce (důvod zásahu, rozsah prací, způsob provádění) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Požadovaný termín zahájení a ukončení akce / uzavírky :	………………………………………..

Zodpovědná osoba za plnění podmínek rozhodnutí (jméno, narození, adresa, telefon, pověření) :

………………………………………………………………………………………………………………

Při požadavku uzavírky návrh objízdné trasy včetně grafické přílohy.

Dle pol. 36, zák. č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích se správní poplatek za vydání povolení stanovuje
•	na dobu 10 dnů a kratší než 10 dnů 100,- Kč 
•	na dobu 6 měsíců a kratší než 6 měsíců 500,- Kč
•	na dobu delší než 6 měsíců 1000,- Kč
Správní poplatek bude uhrazen při podání žádosti.

Datum :  ………………………				Podpis : ………………………….

Přílohy:
•	Situace se zákresem
•	Pověření zodpovědného pracovníka žadatelem